前言

隨著高血壓、高脂血症、糖尿病、吸烟及老化血管疾病的發病率日益增加。血管疾病的主要危害是動脈粥樣硬化引起動脈的狹窄或出血,如: 為人們熟知的冠狀動脈疾病。但血管疾病為全身系統性的疾病，據統計嚴重心血管病患者中，75%以上伴有周邊動脈阻塞；在60 歲以上的人群中，由周邊動脈阻塞引起的慢性下肢血發生率約17%~20%；截肢率高達5%以上，腹主動脈硬化引起腹主動脈瘤,也會導致死亡,卻較少為人們了解。腹主動脈瘤是一個常見而且致命的疾病，並且主要影響65到74歲的老人。1大部份的腹主動脈瘤都是沒有症狀的，並且不易藉由身體檢查而發現。直到病患因其他的原因接受影像學檢查，才被偶然發現。2

定義及病因

腹主動脈是位於腹腔內一條連接胸主動脈及橫隔以下臟器的大血管，由於動脈硬化、吸烟、高血压、傳染病等因素影響，造成動脈壁弹性纖維減弱加上血流的持續沖激,導致腹主動脈的局限性膨脹，即形成腹主動脈瘤。

動脈瘤指的是動脈局部擴張超過正常直徑的1.5倍。超過50歲的女性正常腹主動脈直徑是1.5公分，男性是1.7公分。因此若動脈直徑大於3公分就是動脈瘤。3危險因子包括: 吸煙，家族病史，男性以及高血壓。據研究指出 ,腹主動脈瘤越大，生長速度越快，擴張到一定程度就會破裂，血管瘤直徑超過六公分，破裂出血的機會相當大，一旦破裂出血的致死率幾達百分之百，因此，若未加以適當治療，五年存活率不到百分之五十。在美國每年約有15000人因此死亡，所以腹主動脈瘤也有“腹中的定時炸弹”的稱號。而腹主動脈瘤破裂初期症狀常為腹痛，並常轉移至背部、鼠蹊部，常被誤認為一般腹痛或腎結石。

腹主動脈在早期没有任何症狀，不易發覺，但只要稍加注意，病人還是可以自己發現的。50歲以上有動脈硬化史的人，尤其以前有膽固醇增高，心絞痛或高血壓病史的患者，自己用手摸肚臍 以上稍偏左的部位 ，如果摸到圓形的有搏動的腫塊，則有可能患了腹主動脈瘤，應立即到醫院心臟血管外科去檢查,早期診斷,早期治療。超音波是最具備經濟效益的影像學檢查。

治療

一、             內科療法

對於沒有症狀的病人，內科治療是最佳療法，包含非藥物和藥物治療。非藥物治療就是移除動脈硬化的危險因子，如：戒煙。藥物治療方面，一般使用抗高血壓藥物來控制血壓, 可使用的藥物包括：乙型阻斷劑等。

二、外科療法
(一) 適應症：

如果腹主動脈瘤的直徑大於5.5公分或是每年成長大於0.5公分.;主動脈瘤已破裂; 主動脈瘤即將破裂.; 持續性的症狀如胸痛,背痛,或腹痛,肋膜腔積血,腹腔臟器或下肢缺血, 脊髓神經麻痺(下肢麻痺)等血管瘤相關的併發症發生時皆有必要考慮手術治療修補。4

(二) 方法：

外科手術修補腹主動脈瘤有三種方式，分別是(1)由腹部中央進入(trans-abdomnal approach); (2)由後腹腔進入(retro-peritoneal approach); (3) 血管支架放置(Stent graft insertion)。

 

(1)由腹部中央進入:

腹主動脈瘤的手術方式﹐一般而是由腹部中央進入。這是傳統的腹主動脈瘤手術方式，也是最廣為使用的術式。首先還是將有腹主動膜瘤變化之主動脈部份剝離分出﹐在主動腹近端及遠端都得到充足的血流控制後﹐將主動脈以血管夾控制血流後﹐切開主動脈瘤。在將有病變部份切除之後﹐通常選擇口徑大小及長度適中的人工血管用以代替切除的主動脈﹐縫合重建原來的主動脈血流( 圖一 )。如此﹐手術完成之後﹐即可避免主動脈瘤繼續擴大或破裂的危險。在主動脈瘤手術之後5年長期存活率約為60%﹐而10年的長期存活率約為 30%至40%。

 

(2)由後腹腔進入:

此種手術方式是在1952年, 由Dr. Dubost首先提出5。由腹部左側進入, 不進入腹腔, 繞行腹膜外側分離腹主動膜瘤變化之主動脈部份(圖二)。由於手術過程中沒有直接接觸腹腔內之小腸及臟器，也沒有因外露或壓迫造成之缺血和細胞激素(Cytokines),之分泌 因此病人恢復較快。

雖然此種術式, 需花費較長的手術時間並且有較多傷口的併發症。但是許多研究都指出, 採行此種手術方式有較少的心、肺及腸胃道併發症。

 

(3)血管支架放置

(a) 方法

Dr. Juan ·Parodi首先使用此法來治療腹主動脈瘤，但是一直到1999年9月內套膜支架才被美國食品藥物管理局(FDA)核准。血管支架放置是腹主動脈瘤手術治療中損傷較小的一個方法。一個血管內套膜支架將被置入腹主動脈內，遮蓋動脈瘤。套膜支架由一組有自我舒張能力的

金屬支架及人造血管移植材料合成。套膜支架像一條褲子，手術好像將一條褲管在血管內接連到褲襠及另一條褲管。

手術植入完成後，動脈瘤將不再受動脈血流壓力影響，這樣便阻止了動脈瘤的進一步擴張和破裂。

手術將在全身麻醉下完成。首先暴露患者兩側腹股溝處的股動脈，在股動脈處作一小切口，由此將一個直徑為6 至9mm 的導管在導線的引導下插入腹主動

脈。到達血管瘤位置後，導管內支架的主體及一肢會被釋放。套膜支架的另一肢藏於另一較小的導管，經另一股動脈接連到支架的主體及遮蓋血管瘤( 圖三 )。血管造影將被使用以確證手術成功。如果支架不能完全將血管瘤與血流分開，那麼可能要植入附加的短支架或將髂內動脈栓塞。手術平均需要3-6 小時。手術後，股動脈切口縫好。患者可能對植入物料有輕微反應而有幾天持續低燒。

(b) 可能發生的併發症

血管支架最主要的併發症是滲漏遠端或近端封閉不完全導致血液滲漏(I 型)：此類滲漏會增加將來主動脈爆裂的風險(3.37%)。經其他小血管的滲漏(II 型)：主動脈爆裂的風險(0.52%)。手術後滲漏的機會不多於16%。I 型及II 型的一年總滲漏率約為12% 至 24%。其他手術後併發症如表一。

手術方法之比較

一.    由腹部中央進入與由後腹腔進入之比較

      雖然, 有些研究提出由後腹腔手術, 可能因手術時間長而造成手術中的一些併發症及提高術後感染的風險。然而, 這些研究報告多是小型且非隨機控制的研究。許多大型的研究已經證實由後腹腔進入比由腹部中央進入, 顯然有更多的好處。

      Dr. Sicard的一項大型隨機研究便指出, 兩者在手術的併發症發生率並無差別。但是, 由後腹腔進入的方法可降低加護病房住院天數及一般病房住院天數。並且減少術後腸阻塞, 脹氣等腸胃道併發症。病人通常可以較快進食恢復腸胃道功能。6Dr. Darling的一項包含2340人的研究也指出由後腹腔進入在術後的心肺系統的併發症比較少。7另外Dr. Sineuraine的研究也指出, 由左側後腹腔進入並不會提高處理右側髂動脈的困難度。8

      但是, 由後腹腔進入的方式, 術後傷口的疼痛感會較強烈。Dr. Cambria的研究指出 , 長期追蹤比較由後腹腔進入的傷口感染率的確較高。9

       所以, 整體而言, 由後腹腔進入仍是一個較佳的選擇。兩者之比較如表二所示。

二.    傳統手術與血管支架之比較

      使用傳統手術最大的好處在於沒有支架擺放術後的一些長期併發症; 此外支架放置, 也沒有長期且大型的研究支持其預後。 另外, 已經有一些國外的醫學中心嘗試在緊急手術時使用血管支架, 但是以目前而言，傳統手術能是標準治療方法。由於, 健保不給付, 高額的支架費用也是一個問題。長期支架位置的追蹤需要靠電腦斷層, 也增加了門診的負擔。

      但是, 無可諱言的, 使用支架的確能減少手術的風險及手術後傷口疼痛與心肺腸胃道併發症。一項五年的短期研究指出, 傳統手術的死亡率約為3.8%, 而使用支架放置約為1.2%。

結語

      由於, 治療方法的進步, 目前腹主動脈瘤的治療準則也在改變中。美國血管外科學會於2003年修訂了腹主動脈瘤的治療準則, 新的治療原則重新界定了瘤體手術臨界直徑, 也規定了血管內支架適應症。我們以此作為本文的結語。

新規定的治療原則包括下列十項:

1.      腹主動脈瘤手術必須因人而異。

2.      小腹主動脈瘤(<5公分)破裂機會非常小, 除非成長迅速(>1 cm/年)或有症狀, 因此小於5.5公分密切觀察是安全的。此外, 早期手術與晚期手術治療效果是相同的。所以對於4.5至5.5公分的病患, 手術應該尊重病患的個人意願。

3.      一般患者, 5.5公分是治療臨界直徑。然而, 對於年輕且危險性低的病人, 預期有較長的壽命, 可考慮早期在瘤體較小時(4.5-5.5公分)接受手術。

4.      女性或破裂高危險群, 常規手術臨界值是4.5-5.5公分。

5.      對於高危險患者, 在無法使用支架的情況下一定要在瘤體較大時才考慮進行手術。

6.      因為長期療效不確定, 且增加術後門診費用, 血管內支架主要適合傳統開腹手術高危險病患。

7.      如果患者解剖位置適合, 對於高齡或腹部有病變等其他臨床情形有可能增加傳統開腹手術危險的患者, 血管內支架是合適的選擇。

8.      對於解剖位置不合適的病患, 使用血管內支架會明顯增加不良後果的發生率, 如：增加轉為開腹手術或血管瘤破裂的危險。

9.      血管內支架目前並不會改變大多數病患接受治療的閥值。

10.  對於選擇傳統開腹手術或是血管內支架必須尊重病患的意願, 給予充分選擇的權利。

      雖然, 支架放置是目前國內熱門的討論話題, 自1999年FDA核准後在國外也累計許多病例, 似乎也是未來腹主動脈瘤治療的趨勢。然而, 長期的成效仍有待評估。兩者之比較如表三所示。