親愛的家長，請您客觀仔細的填寫下列題目，若您的孩子有以下的問題且造成生活或學習上的困擾，您孩子可能就有感覺統合的問題，建議您可以帶至職能治療，由職能治療師為您進一步的評估
一、 觸覺
(1) 您的孩子不喜歡被碰觸或撫摸，拒絕理髮、洗頭或洗臉？ □是 □否
(2) 您的孩子對衣服的質感非常挑剔？ □是 □否
(3) 您的孩子對痛覺反應過度？ □是 □否
(4) 您的孩子過份喜歡碰觸各類東西？ □是 □否
(5) 您的孩子不喜歡穿褲子或套頭衣服？ □是 □否
(6) 您的孩子在團體中總是遠離他人，不喜歡別人靠近？ □是 □否
二、 前庭覺
(1) 您的孩子容易暈車？ □是 □否
(2) 您的孩子拒絕或特別喜歡溜滑梯或滑行的活動？ □是 □否
(3) 您的孩子害怕或特別喜歡被舉高、旋轉或盪鞦韆？ □是 □否
(4) 您的孩子在活動中會不自覺的搖晃身體（如：看電視、做功課）
，或在家中不斷的跑來跑去、原地打轉？ □是 □否
三、 身體姿勢（本體感覺）
(1) 您的孩子坐著時喜歡趴在桌面或用手撐頭？ □是 □否
(2) 您的孩子動作笨拙、緩慢、易絆倒或碰傷？ □是 □否
(3) 您的孩子坐著或走路時會突然跌倒？ □是 □否
(4) 您的孩子玩跳繩、踢球、跳格子或丟接球等遊戲時有困難？ □是 □否
(5) 您的孩子受了傷也沒感覺？ □是 □否
四、 聽覺
(1) 您的孩子喜歡奇怪的聲響或製造噪音？ □是 □否
(2) 您的孩子被叫名字時沒有反應？ □是 □否
(3) 您的孩子看電視時聲音要開的很大？ □是 □否
五、 活動量與注意力
(1) 您的孩子特別好動、衝動或坐不住？ □是 □否
(2) 您的孩子會花大半時間完靜態遊戲？ □是 □否
(3) 您的孩子注意力容易分散，無法持續一個活動至結束？ □是 □否
(4) 您的孩子不喜歡活動量較大的活動，或很容易累？ □是 □否
六、 情緒與社交
(1) 您的孩子沒有辦法控制情緒，容易惹是生非？ □是 □否
(2) 您的孩子從事活動不順心時，會放棄活動或爆發情緒？ □是 □否
(3) 您的孩子不喜歡和別的小朋友一起玩？ □是 □否
(4) 您的孩子在團體中無法決定事情，需不斷催促或幫其決定？ □是 □否
(5) 您的孩子會突然大吵大鬧或突然哭？ □是 □否
若您懷疑您的孩子有以上的問題，請趕快帶您的孩子來復健部-職能治療檢查，我們的電話為02-287812121轉2929，我們將盡快為您的孩子進行詳細的評估。
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