兒童泌尿道感染

王馨慧

泌尿道感染是兒童常見的細菌性感染，臨床上的表現可以是非特異性症狀而容易被忽略，特別是在嬰兒及三歲以下的兒童，因此泌尿道感染應列入兒童發燒的鑑別診斷之一。泌尿道包括腎臟、輸尿管、膀胱及尿道，泌尿道的任何一部份受到感染皆稱為泌尿道感染。泌尿道感染可能會造成後續腎臟的傷害，包括高血壓、腎瘢痕化及慢性腎臟病。兒童泌尿道感染的原因與成年人不同，在評估上須特別著重在找出具有尿路迴流危險因子的兒童，並且給予適當的治療，以避免反覆性的泌尿道感染造成後續腎臟的傷害。

致病機轉
發生在新生兒的泌尿道感染多是經血路而來，所以臨床上常常伴隨敗血症發生。至於較大的兒童，其感染的途徑多是經尿道上行而成。而造成尿道感染的菌種以大腸桿菌為最多(約佔百分之九十以上)。如果合併泌尿道構造異常，則除了常見的大腸桿菌外，變形桿菌及克雷白氏菌等細菌也有可能。

臨床症狀
兒童泌尿道感染不同於大人的是其臨床症狀較不具特異性且相當地多變。下泌尿道感染症狀包括排尿疼痛、頻尿及尿失禁；上泌尿道感染症狀則包括發燒、腰痛、全身不適。年齡較小的嬰幼兒通常不會以頻尿、尿急、尿痛的典型症狀來表現，取而代之的是不具特異性的全身性症狀，包括發燒、活力不好、餵食情況不佳、黃疸、嘔吐、焦躁不安、腹痛、生長遲滯、嗜睡等狀況，所以有時早期容易被忽略。隨著年齡漸長，其感染的徵兆會漸趨典型。年紀較大的兒童通常是以發燒、頻尿、解尿困難、解尿疼痛、血尿以及下腹痛為症狀，少數以新發生的夜尿來表現。

實驗室檢查及診斷
診斷兒童泌尿道感染的關鍵在於如何收集尿液，以儘早做正確診斷。收集尿液的方式對於已經會自己解尿的兒童來說，以中段尿的方法收集即可；然而對於尚在包尿布的兒童，則建議以放置尿管收集或恥骨上膀胱穿刺法收集尿液，這兩種方式都有很高的敏感性與特異性。用尿袋收集的尿液檢查結果往往有太高的假陽性率，進而導致許多不必要的檢驗與治療，臨床上，尿袋收集的尿液培養結果若是陰性比較具有參考價值。對於兩個月到兩歲懷疑泌尿道感染的兒童，美國兒科醫學會在2011年提出的治療準則建議留尿方式以導尿管和恥骨上膀胱穿刺法為主。在鑑別診斷上，嬰幼兒的尿道感染必須和敗血症、腦膜炎、急性腸胃炎等作區分。至於較大的兒童，除了考慮尿道感染外，尚應考慮陰道炎、寄生蟲 t 感染等可能性。診斷泌尿道感染最重要的是尿液培養，當尿液培養出來的細菌在菌種以及數量上都符合我們的標準時則可以診斷泌尿道感染。尿液收集的方式會影響我們對於尿液培養結果的判讀，使用中段尿方式收集的話，每毫升有十萬以上的菌落形成單位(colony forming unit)稱為有意義的尿液培養結果。若是經由導尿管收集的尿液培養，則只需要五萬以上。使用恥骨上膀胱穿刺法收集的尿液培養菌落數只要一千以上則可。泌尿道感染通常是單一菌種，若是同時有二、三種以上的細菌，即使數量達到標準仍有可能是檢體污染所造成的。

治療
治療兒童泌尿道感染的三大目標是症狀緩解、預防復發及矯治構造異常，以避免漸進性的腎臟傷害。尿道感染的治療依感染嚴重程度，需以抗生素治療7-14天。大多數的病患都可以用口服抗生素和門診追蹤的方式完成治療，然而對於年齡太小(小於兩個月)、免疫功能不佳、無法從嘴巴服藥(如幼兒食欲不佳或合併嘔吐症狀時)、臨床活力不佳的病患則建議住院以靜脈給予抗生素的方式治療。抗生素應該在採集到適當的尿液培養檢體後盡速給予，但是不應該為了採集尿液檢體而延遲抗生素給予的時間。若臨床上認為是上泌尿道感染則應投與至少十日的抗生素。若臨床表現類似下泌尿道感染，則可投與七至十日的抗生素。臨床症狀的改善通常會在24到48小時內表現出來，退燒時間平均是24小時，對於臨床症狀在48小時候仍未改善的病患，除了需要追蹤尿液培養的結果並檢驗抗生素的抗菌範圍之外，也需要盡速進行腎臟與膀胱超音波的檢查以排除併發症的情況如腎臟化膿或泌尿系統阻塞。

評估
兒童泌尿道感染有一部分原因是先天結構異常(如泌尿系統阻塞或是尿路逆流)，因此需要進一步以影像評估，如果有需要的話則需要預防性抗生素或甚至手術治療，以避免反覆性的泌尿道感染及腎臟受損後瘢痕化失去功能。影像檢查包含腎臟超音波、膀胱輸尿管迴流攝影檢查和腎臟皮質掃描。

腎臟超音波：腎臟超音波能評估腎臟的大小形狀，輸尿管的數目以及尿路結構等，在對抗生素反應不好的病患也可以評估是否有腎臟化膿。本檢查不具放射線。美國兒科醫學會建議在2到24個月大兒童第一次泌尿道感染就應施行腎臟超音波，其他建議施行的時機有：反覆性的泌尿道感染、家族有尿路異常遺傳史以及對於抗生素反應不好的病童。

膀胱輸尿管迴流攝影檢查（voiding cystourethrogram）：約有25%的泌尿道感染的兒童有尿路迴流，而膀胱輸尿管迴流攝影檢查是用來診斷及分級其嚴重程度的檢查。然而從過去的十數年研究中發現，尿路迴流並不純然是造成腎臟結疤最重要因子，甚至低度的尿路迴流也不盡然一定要使用預防性抗生素，再者此檢查具有較高的輻射暴露劑量，因此目前膀胱輸尿管迴流攝影檢查施行標準尚未很一致，美國兒科醫學會建議當腎臟超音波顯示腎臟有受到感染影響、疑似高度迴流、臨床醫師認為病情較為複雜或是兒童第二次泌尿道感染時建議施行膀胱輸尿管迴流攝影檢查。

腎臟皮質掃描（renal scintigraphy）：腎臟皮質掃描是利用核種dimercaptosuccinicacid (DMSA)會結合於腎臟皮質的特性。當腎臟急性發炎或是腎臟瘢痕化便失去結合DMSA的能力，在掃描中就會出現較少的結合值。這個檢查能用來確認腎臟是否有受
到感染的影響。

預後
約有8%的泌尿道感染兒童會有一次以上的復發，15%的兒童有腎臟結痂，25%的兒童有尿路迴流的情形，其中約2.5%有高度(第四級與第五級)尿路迴流。而泌尿道感染造成慢性腎衰竭的狀況則是非常罕見。

結論
泌尿道感染是兒童常見的細菌性感染之一，但兒童泌尿道感染有時並不容易被發現及診斷，特別是在嬰兒及三歲以下的兒童，主要因為其臨床表現可以是非特異性症狀而容易被忽略。