兒童之免疫血小板低下性紫斑症

一、歷史：

歷史上第一次描述有關免疫血小板低下性紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，以下簡稱ITP）是在1735年；Werlof描述一位年輕女性突然出現皮下出血、瘀血，與黏膜出血，此病人的病情後來自動地完全恢復，當時稱為Werlof氏症。在十八世紀當時，敗血症合併散佈性血管内凝血是紫斑症的常見原因，而這些病人大多死亡，因此這位女性在出現紫斑後，竟能奇蹟似的復原，相當令人驚奇。經過一百多年後才知道，血流中的“血小板”減少是引起Werlof氏症的原因。

二、前言：

ITP是兒童時期最常見的血小板低下症；臨床上常見的表現是平日健康活潑的小孩，身上突然出現瘀傷與針孔狀的皮下出血點。其出血也可以是紫斑、流鼻血、血尿或腸胃道出血，與偶然可見的顱內出血等。血液常規檢查可見血小板數目明顯低下，而骨髓中的血小板前驅細胞是增加的。急性ITP好發年齡為二至四歲，大於十歲或小於一歲發病者,日後比較容易變成慢性ITP。男女比例於兒童ITP約相等，而成人ITP則以女性居多；為3:1。

三、病因：

本症常與病毒感染有關；約70%的病例發病前有呼吸道病毒等感染，平均從病毒感染至出血點出現是二星期。至於血小板低下的原因似乎與免疫機轉有關；有些病人血中可測得抗血小板抗體。

四、臨床診斷：

發病通常是急性的，出血點與淤青於病毒感染或打疫苗後一至四星期出現；不過有些病人之前並無病毒感染的證據。這些出血點通常成不對稱性，下肢居多。黏膜出血可以很明顯，甚至在牙齦與嘴唇出現血泡；鼻血流不止也很常見。最嚴重的是顱內出血，但只有不到1%的病人會發生。此症不會有肝脾腫大、淋巴結腫大。除非出血相當嚴重，否則臨床上病人看起來相當自在。

五、實驗室檢查：

血小板數目可低至兩萬以下，血小板功能試驗如出血時間、血栓形成時間呈異常，而白血球、紅血球通常是正常的；除非出血很厲害否則不會貧血。骨髓檢查可見正常的白血球與紅血球前驅細胞，而血小板前驅細胞通常是正常或增加的。

六、鑑別診斷：

必須先排除會侵犯骨髓的一些疾病，血小板低下可以是系統性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤、Ｂ型或Ｃ型肝炎、愛滋病、EB病毒或巨細胞病毒感染等疾病的前驅症狀。當以上所述的可能疾病都排除之後，才能夠下診斷為ITP。

七、治療：

1. 即使不治療，預後仍非常好。75%的病人於三個月內（大部分於八週內）完全恢復。嚴重的自發性出血與顱內出血（<1%）通常只侷限在疾病初期，過了急性期，自發性出血的傾向就慢慢消失。90%的病童於9-12月 內血小板數目會恢復正常，且通常不會再復發。
2. 若血小板數目低於兩萬，有可能會發生自發性出血與顱內出血。但因為輸入的血小板會被抗體中和，只能短暫存活，甚至會刺激抗體產生。因此，如果無嚴重出血，可以暫不輸血，但必須保護病童使其不受到創傷或跌倒。若有發生危及生命的出血之可能時，輸血小板是必須的。
3. 治療的首選為靜脈注射免疫球蛋白與口服類固醇，目的是為了中和與減少血小板抗體的產生。靜脈注射免疫球蛋白有助於短期內提昇血小板，而類固醇能降低疾病嚴重度與縮短急性期。病情較嚴重者，類固醇之使用是必須的，需持續用到血小板數目恢復正常或治療持續已達三星期。若血小板低下持續達4-6月之久，則可嘗試第二個療程的類固醇與免疫球蛋白。
4. 若血小板低下持續超過一年則稱之為慢性ITP，需進一步尋找背後的原因，部分病患可能隨著年齡增長而進一步發展為紅斑性狼瘡等自體免疫疾病。血小板嚴重低下且對類固醇治療無反應者可以使用其他二線的免疫調節藥物，或是使用血小板生成素以提高血小板數值。脾臟切除也是有效的治療選項之一，但考慮到脾臟切除後的副作用，近年來較少病患接受脾臟切除。