兒童異位性皮膚炎

王馨慧、吳克恭

異位性皮膚炎是兒科醫生最常診斷的皮膚疾病之一，也是常見的兒童過敏性疾病。異位性皮膚炎是一種慢性搔癢發炎的皮膚疾病，通常血清中IgE抗體會升高，有異位性體質或異位性體質家族史的人容易發生。

 

流行病學

全世界兒童大約5-20%有異位性皮膚炎，台灣的20歲以下的盛行率約為9.6%。異位性皮膚炎的盛行率自1980年起逐年增加，通常在五歲前表現，隨年齡增加症狀會有改善或緩解。

風險因子

大約70%的患童有異位性皮膚炎的家族史，因此孩童早期異位性皮膚炎的表現與父母親的過敏體質有顯著的關聯性，兒童的父親或母親有異位性皮膚炎，其發生異位性皮膚炎的機率為一般兒童的2-3倍，若父親及母親都有異位性皮膚炎，則發生率為會增加到3-5倍。
其他的非遺傳誘發因子則發現與嬰兒時期的哺餵方式有關。研究發現出生後持續哺餵母乳至少四個月以上，可以減少嬰兒產生異位性皮膚炎的機會。

致病機轉

異位性皮膚炎的真正病因不明，但與多種原因相關。包括皮膚屏障功能異常、先天性免疫反應(innate immunity)缺損、第一型/第二型T輔助細胞免疫反應失調，以及皮膚菌種的改變都有關係。因此異位性皮膚炎是在基因遺傳、環境因素、免疫功能失調、皮膚障壁層缺陷的複雜交互作用下而發生。

臨床症狀

異位性皮膚炎典型的發病是由嬰兒時期開始。60%的病人在1歲以前有症狀，80%在5歲前診斷。

所有患者最初的皮膚症狀均是紅斑、丘疹、劇癢，之後由於搔抓、揉擦的結果導致繼發性病變如破皮、脫屑、潰爛和各種式樣的色素沉著及皮膚增厚苔癖化。魚鱗癖樣皮膚(ichthyosis)在東方人尤其常見且常伴隨手掌指紋加深及毛孔角化症 (keratosis pilaris)。上唇或口唇周圍發炎(cheilitis)也是異位性皮膚炎患者的特點。耳廓周圍乾裂、潮濕和結痂在年幼患者很常見。皮膚病灶的分佈隨年齡而異。 

(一)嬰兒期( 2個月到 2歲)

典型的症狀從 2個月大開始，也有早自2-3星期大即發病的報告。病灶最常由前額、臉頰和頭皮開始，延伸到頸部、軀幹及四肢伸側。尿布包住的皮膚由於常與尿液接觸維持潮濕且有尿布保護搔抓不到，通常不被波及。其它可能侵犯的部位包括耳朵、手和拇指，皮膚炎以潮濕、富含滲出液和結痂為主。若有膜泡形成要考慮葡萄球菌的繼發性感染。嬰兒在2個月大時發展出運動協調的功能，因劇癢而搔抓的情況可能相當嚴重，常導致患兒煩躁不安、徹夜難眠。

(二)兒童期( 2歲到 12歲)

此期病灶主要分佈在四肢屈側特別是膝後窩 (popliteal fossa)及前肘窩(antecubital fossa)、手腕、足躁、頸子、眼險、背部、臀部及大腿。嘴唇或口腔周圍皮膚常乾裂、脫屑。典型症狀為皮膚乾燥、斑丘疹以及劇癢搔抓所引起的皮膚潰爛、色素沉著及增厚的苔癖樣皮膚。

(三)青春期及大人(12歲以後)主要以乾燥而敏感的皮膚為表徵。皮膚癢和苔癖化(lichenification)是其特點。分佈範團和較年長兒童一樣，侵犯四肢屈側、頸部、口腔周圍及上部軀幹。有些患者單獨以手部皮膚炎為唯一病址， 30%患者病灶由上肢開始。

診斷

異位性皮膚炎的診斷是由臨床表現，包括病史、皮膚病灶的型態及分布，以及相關的臨床症狀為主。標準最早於 1980年由 Hanifin及 Rajka提出，並得到國際醫學界一致的認同(見表一)。因為診斷準則較為繁複，故多於臨床研究上使用，且病人必須在兩歲以上。目前臨床實用的準則如表二。診斷需同時符合表內三項，且大多數病人有過敏體質的家族史或個人病史。

治療

病患及家屬應該了解異位性皮膚炎不是一種藥到病除的疾病。最重要的治

療是預防，若預防無效，則治療的目標如下: 1.減輕症狀，如搔癢感及皮膚發炎， 2. 預防誘發或惡化， 3.控制感染，4.減少治療之副作用。異位性皮膚炎需要多方面的整體治療配合，包括避免使病情惡化的因素、重建皮膚屏障功能、皮膚保濕、教育病患以及對皮膚發炎的藥物施用。

1. 基礎治療

異位性皮膚炎的基礎治療相當重要，最重要的就是要維持皮膚的完整性，規則使用保濕劑及補充水分，並避免刺激物誘發或惡化異位性皮膚炎。

A感染:異位性皮膚炎患者一方面由於輕微的免疫缺陷，另一方面又因癢搔抓、破皮使感染易擴散，因此其皮膚特別易受感染。

B.洗澡:乾燥而易受刺激的皮膚是異位性皮膚炎的特點。過度的沐浴一方面會使皮膚更乾燥對病灶有害，但另一方面水份又能濕潤皮膚、減少癢感，有利於皮膚炎的控制，如何去其害而蒙其利，需拿捏得準。每天使用溫水(攝氏33-38度)泡澡或淋浴，每次15分鐘使皮膚吸收水份，勿使勁地擦洗身體，只使用微量溫和的沐浴清潔劑。出浴後，用毛巾輕拍身體，不要揉擦，當皮膚表面還有一點水份時，在3分鐘內於紅而癢的皮膚發炎處塗抹類固醇藥膏， 1小時後再敷上保濕劑，其它部份皮膚則直接擦保濕劑。 

C.情緒壓力:精神上的壓力會惡化皮膚炎的症狀。家庭裡父母親的衝突，兄弟姐妹們的嘲弄會直接使病童的癢感加劇。學校同學的評頭論足對患兒更是一種嚴重的壓力，因此父母親和老師應扮演更積極的角色化解這方面的壓力。放學後儘量安排一些放鬆身心的娛樂和活動，尤其是需用到手的活動，以減少搔抓所引起的皮膚傷害。 

D.流汗和癢:熱、流汗均會誘發病人的癢感。儘量減少流汗諸如室溫不要過高、保持涼爽、衣著輕便、不穿束縛身體的緊身衣、衣服質料最好選用棉質、不要用聚乙烯類或動物皮毛編織的成份、不洗熱水澡等。 

E.過敏原:大約有 10%的所有患者及 20%的嚴重患者有食物過敏史，最主要的食物過敏原是蛋、海鮮(蝦、蟹)、花生等堅果類、牛奶、小麥等。母親在懷孕第三期及授乳期間，嬰兒在一歲前避免食用引起過敏的食物，均有助於延遲或減輕異位性皮膚炎的發作和症狀。對牛奶過敏的嬰兒可改餵食市售的低過敏奶粉取代配方奶粉 。

2.局部治療

類固醇藥膏是治療異位性皮膚炎的首選藥物。因害怕類固醇的副作用致不敢使用或使用不足會帶來多方面的危險:(1)皮膚炎持續惡化，形成頑困難纏的病灶; (2)小孩易有情緒壓力影響社交的發展; (3)控制不好，嚴重而慢性的皮膚炎可能導致生長遲滯; (4)整個家庭結構、互動關係嚴重受創; (5)控制不好的皮膚炎容易繼發葡萄球菌和單純疱疹的感染。

局部類固醇依其作用的強度而分類(見表三)，一般的原則是在控制皮膚炎的前題下使用最溫和、強度最弱的製劑。近年來，適當的塗抹規則及新型的局部類固醇使用，都可以使局部類固醇副作用的風險被有效的控制與減少。

局部免疫抑制劑(Tacrolimus,Pimecrolimus)軟膏是治療異位性皮膚炎的新一類非類固醇藥物，是對於治療異位皮膚炎的藥物反應不佳或擔心類固醇副作用的患者的另一選擇。不同於局部用類固醇，局部免疫抑制劑不會影響膠原蛋白的形成，所以不會造成皮膚萎縮，因此有利於使用臉部、頸部、眼皮等皮膚嬌嫩的部位。其作用機轉是藉由抑制 IL-2的生成，而選擇性地阻斷發炎反應的進行。 Protopic有兩種軟膏劑型， 0.03%適合於兩歲以上兒童及成人， 0.1%只用於成人。由於 Protopic軟膏不是類固醇，所以沒有類固醇常見的副作用(皮膚變薄、色素改變、血管收縮、長毛、青光眼、續發性的感染)長期使用安全性高、開始使用前幾天可能出現短暫性的灼熱、刺癢的感覺，之後隨著病灶皮膚的修復而消失。在長達2年的研究顯示， Protopic軟膏不會造成全身性不良反應，是目前可以長期使用的藥物。

3. 全身性系統治療

系統性抗生素只在廣泛嚴重的續發性感染時使用。全身性類固醇治療異位性皮膚炎可能效果不錯，但很多人停藥會嚴重復發，因此除非很嚴重急性發作，一般不建議使用。抗組織胺由於其有鎮靜的副作用，對於較難控制的皮膚炎為避免夜間搔抓引起病灶惡化，減少復發嚴重的搔癢感，口服抗組織胺可經由拮抗組織胺的H1受體來發揮作用。

其他包括cyclospoin、azathioprine等免疫抑制劑，因其副作用，只在很嚴重或頑固型異位性皮膚炎才考慮使用。光照治療為成人異位性皮膚炎的二線治療選擇，小朋友一般需12歲以上才可使用，日本則需18歲以上才適用，長期使用藥小心致癌風險。

病程與預後

異位性皮膚炎是一種時好時壞的慢性病，通常冬天時會惡化，可能是因為天冷，使用暖氣、電毯或洗熱水澡等使室內相對濕度降低而導致皮膚癢感加重所致。有75%病患在 10-14歲時皮膚炎症狀會緩解，只有 25%患者症狀持續到成人。預後的決定因素有下列幾個:(1)兒童期嚴重皮膚炎 (2)家族史有異位性皮膚炎 (3)合併有氣喘或過敏性鼻炎(4)女性 (5) 1歲以前發病。若上述所有危險因素都具備，則病人有80%的機會有持續性異位性皮膚炎，反之若無任一危險因素，則病人只有小於 15%的機會有持續性症狀。  

 

表一 異位性皮膚炎診斷

 

表二 異位性皮膚炎診斷 (台灣兒童異位性皮膚炎診療指引)

 

表三 常見局部類固醇分級 (台灣兒童異位性皮膚炎診療指引)